Catégorie de Formulaire : Demande de dispense d'affiliation à la Mutuelle

{“nom”:”PORQUET “,”prenom”:”ERIKA”,”date_naissance”:”PORQUET”,”numero_rue”:”801″,”rue”:”ROUTE DU BOIS NANTIER”,”code_postal”:”14380″,”ville”:”LANDELLES ET COUPIGNY”,”fait_a”:”Vire”,”date_fait”:”14/03/2024″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1710412466.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0667613150/signature-1710412466.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”Visitor”,”user_first_name”:null,”user_last_name”:null,”user_email”:null,”your-recipient”:[“ressources-humaines03@netto-decor.com,a-lelievre@netto-decor.com”],”raison_nonaffiliation”:[“”],”file-1″:””,”file-2″:””,”file-3″:””,”file-4″:””,”file-5″:””}

{“nom”:”JEAN “,”prenom”:”Claude”,”date_naissance”:”MARIE”,”numero_rue”:”1812355323454″,”rue”:”rue des ports”,”code_postal”:”13000″,”ville”:”Marseille”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) embauché(e) en cours d’année, couvert par une assurance individuelle jusqu’à la date d’échéance du contrat.(joindre copie de la carte de mutuelle)”,”Salarié(e) bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS anciennement CMU-C) (joindre attestation assurance maladie)”],”fait_a”:”caen”,”date_fait”:”4 septembre 2023″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1693836275.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0383283349/signature-1693836275.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”713″,”user_first_name”:”Nicolas”,”user_last_name”:”Gehin”,”user_email”:”nicolas@pixelea.fr”,”your-recipient”:[“ressources-humaines01@netto-decor.com,c-douville@netto-decor.com”],”file-1″:”34b6af1b1ef952e297486dd86c100398″,”file-2″:”115159b1242b4a9adf4469cd4b7a4642″,”file-3″:”5a346d12ebca04d126b14f793b9df691″,”file-4″:””,”file-5″:””}

{“nom”:”Martin”,”prenom”:”Luther”,”date_naissance”:”King”,”numero_rue”:”18122343234343″,”rue”:”1 rue des embruns”,”code_postal”:”14000 “,”ville”:”CAEN”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) embauché(e) en cours d’année, couvert par une assurance individuelle jusqu’à la date d’échéance du contrat.(joindre copie de la carte de mutuelle)”,”Salarié(e) bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS anciennement CMU-C) (joindre attestation assurance maladie)”],”fait_a”:”caen”,”date_fait”:”16/09″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1693836106.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0450313980/signature-1693836106.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”713″,”user_first_name”:”Nicolas”,”user_last_name”:”Gehin”,”user_email”:”nicolas@pixelea.fr”,”your-recipient”:[“ressources-humaines03@netto-decor.com,d-launay@netto-decor.com,l-letondu@netto-decor.com”],”file-1″:”6671c137f28b72087cacae28f58c19cd”,”file-2″:”af6a72c92ffb9039d5ce89febbf3e867″,”file-3″:”09e4cf53a4d651e0296d4f73965e0a77″,”file-4″:””,”file-5″:””}

{“nom”:”Brossaud Test”,”prenom”:”Constant”,”date_naissance”:”29/12/1996″,”numero_rue”:”11″,”rue”:”Général Leclerc”,”code_postal”:”14500″,”ville”:”Vire”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) embauché(e) en cours d’année, couvert par une assurance individuelle jusqu’à la date d’échéance du contrat.(joindre copie de la carte de mutuelle)”],”fait_a”:”Vire”,”date_fait”:”28/08/2023″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1693216732.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0278036601/signature-1693216732.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”563″,”user_first_name”:”Constant”,”user_last_name”:”Brossaud”,”user_email”:”c-brossaud@netto-decor.com”}

{“nom”:”eee”,”prenom”:”aaa”,”date_naissance”:”aa”,”numero_rue”:”aa”,”rue”:”aaa”,”code_postal”:”aa”,”ville”:”aaa”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) embauché(e) en cours d’année, couvert par une assurance individuelle jusqu’à la date d’échéance du contrat.(joindre copie de la carte de mutuelle)”],”fait_a”:”aaa”,”date_fait”:”13/05/2014″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1692627799.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0466474856/signature-1692627799.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”Visitor”,”user_first_name”:null,”user_last_name”:null,”user_email”:null}

{“nom”:”gehin”,”prenom”:”nicolas”,”date_naissance”:”13/04/2022″,”numero_rue”:”18122233233333″,”rue”:”rue des champs”,”code_postal”:”14000″,”ville”:”CAEN”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) embauché(e) en cours d’année, couvert par une assurance individuelle jusqu’à la date d’échéance du contrat.(joindre copie de la carte de mutuelle)”,”Salarié(e) bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS anciennement CMU-C) (joindre attestation assurance maladie)”,”Salarié(e) bénéficiaire d’une Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) (joindre attestation aide à la complémentaire santé)”,”Salarié(e) bénéficiaire d’une mutuelle d’un employeur relevant d‘une autre convention collective (joindre l’attestation de l’employeur)”],”fait_a”:”CAEN”,”date_fait”:”1/04/2023″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1692621169.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0347002066/signature-1692621169.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”564″,”user_first_name”:”Emmanuel”,”user_last_name”:”Constant”,”user_email”:”emmanuel.constant@pixelea.fr”}

{“nom”:”Constant”,”prenom”:”Emmanuel”,”date_naissance”:”10/16/1969″,”numero_rue”:”456456″,”rue”:”12 rue du clos des roses”,”code_postal”:”14920″,”ville”:”Mathieu”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) embauché(e) en cours d’année, couvert par une assurance individuelle jusqu’à la date d’échéance du contrat.(joindre copie de la carte de mutuelle)”,”Salarié(e) bénéficiaire d’une Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) (joindre attestation aide à la complémentaire santé)”],”fait_a”:”caen”,”date_fait”:”18/08/2023″,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1692366774.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/1079255877/signature-1692366774.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”564″,”user_first_name”:”Emmanuel”,”user_last_name”:”Constant”,”user_email”:”emmanuel.constant@pixelea.fr”}

{“nom”:”ee”,”prenom”:”eee”,”date_naissance”:”ee”,”numero_rue”:”ee”,”rue”:”ee”,”code_postal”:”ee”,”ville”:”ee”,”raison_nonaffiliation”:[“Salarié(e) bénéficiaire d’une mutuelle d’un employeur relevant d‘une autre convention collective (joindre l’attestation de l’employeur)”,”Salarié(e) bénéficiaire de la mutuelle du conjoint(e) en tant qu’ayant droit (joindre l’attestation employeur du conjoint avec la mention « obligatoire familiale »)”],”fait_a”:”ee”,”date_fait”:”ee”,”signature”:”https://netto-decor.com/wp-content/uploads/dscf7_signatures/signature-1692361410.png”,”signature-attachment”:”/var/www/vhosts/netto-decor.com/httpdocs/wp-content/uploads/wpcf7_uploads/0246378122/signature-1692361410.png”,”signature-inline”:””,”img”:”/wp-content/mu-plugins/ng1-cf7-to-pdf/assets/img/dispense-mutuelle.jpg”,”type”:”mutuelle”,”formulaire”:44,”user_id”:”564″,”user_first_name”:”Emmanuel”,”user_last_name”:”Constant”,”user_email”:”emmanuel.constant@pixelea.fr”}